В системе обязательного медицинского страхования наблюдается недостаток страховых институтов, которые государство пытается заменить административными практиками. Такое заключение содержится в отчете Счетной палаты, посвященном анализу системы ОМС в России. Схожую оценку дают эксперты, опрошенные в рамках специального исследования, проведенного Центром социального проектирования «Платформа» к 30-летию (1991) внедрения системы ОМС. По мнению большинства участников исследования, системе необходимо развитие инструментов, стимулирующих конкуренцию, и экономических стимулов улучшения качества медицинской помощи.
На этой неделе Счетная палата опубликовала отчет о результатах анализа эффективности функционирования системы ОМС, в котором обозначены проблемные аспекты и выявлены причины, обуславливающие ее недостаточную эффективность. Одной из наиболее острых проблем названа проблема оплаты сверхплановых объемов медицинской помощи по ОМС. Аудиторы обратили внимание и на использование средств нормированного страхового запаса на нестраховые цели, а также на недостаточную полноту системы стандартов оказания медицинской помощи, используемых при формировании тарифов. По оценке Счетной палаты, страховые принципы системы ОМС не реализованы в полной мере. Как отмечается в докладе, реализация страховых принципов предполагает «четко определенные» и «стабильные правила взаимодействия участников». Однако в настоящее время недостаток «страховых институтов в российской системе ОМС замещается практиками административного управления движением финансовых средств, для которых характерны индивидуальные для каждого случая, меняющиеся во времени, зачастую неформализуемые правила».
Схожую оценку системе ОМС дали участники экспертного опроса, представляющие разные сферы, связанные с управлением системой здравоохранения. По мнению экспертов, замена страховых инструментов административными механизмами приводит к снижению качества и доступности медицинской помощи. Примером такой ситуации, обозначенный рядом экспертов, стал принятый в прошлом году закон о передаче контрольно-финансовых функций в отношении федеральных медцентров от страховых компаний в ФОМС. Эксперты увидели в законе отход от принципов страховой медицины и снижение роли независимого института контроля. Решение привело к увеличению штата ФФОМС, перераспределению денег из региональных бюджетов в пользу федеральных учреждений (ограничив ресурсы на развитие высокотехнологичной медпомощи) и снизило защиту интересов пациентов: ФФОМС до сих пор не осуществляет контрольно-экспертные мероприятия, а страховые компании лишились рычагов влияния на клиники федерального подчинения – пациент остается в них один на один со своими проблемами.
Как показало исследование, специалисты в области организации здравоохранения критически относятся к таким инициативам реформирования ОМС как упразднение одного из звеньев системы (например, страховых компаний) или полный переход на бюджетную модель финансирования. Эксперты полагают, что отход от страховых принципов здравоохранения не только не решит, но и, напротив, усугубит существующие проблемы медицины, среди которых хроническое недофинансирование и неэффективность освоения бюджетных средств, дефицит квалифицированных кадров управленческого и лечащего звена, низкое качество медпомощи и ее недоступность для населения, дефициты в лекарственном обеспечении и пр.
Участники исследования говорят о необходимости сохранения модели сдержек и противовесов. Медицинские организации и медицинские чиновники не могут контролировать сами себя и обеспечивать себе стимулы к развитию. Поэтому модель с независимым звеном в лице страховых медицинских организаций выглядит более привлекательной и способной к развитию. С другой стороны, неоднородность российских регионов, недостаточное финансирование и низкие доходы населения представляют собой серьезные препятствия для внедрения классических страховых систем по примеру Голландии или Германии.
Эксперты обращают внимание, что само по себе реформирование системы ОМС (к тому же если проводить его в популистских целях) не приведет к значимым результатам и решению актуальных проблем здравоохранения. По их мнению, накопившиеся в ОМС проблемы не причина, а следствие комплексных недостатков российской медицины, - прежде всего хронического недофинансирования (по доле госрасходов на здравоохранение в ВВП Россия занимает 65-е место в мире), и низкого качества государственного управления здравоохранением (на всех уровнях – от медучреждений до региональных министерств), а значит, неэффективности освоения средств отрасли.
Решение ключевых проблем российского здравоохранения видится большинству экспертов прежде всего в формировании реальных конкурентных стимулов развития системы бесплатного здравоохранения (разработать способы оплаты, мотивирующие стационары на более интенсивную работу койки и повышение доли сложных случаев, создать инструменты маршрутизации пациентов между клиниками и страховыми медорганизациями, завершить работу над созданием рейтинга медорганизаций и пр.).
Участники исследования предложили ряд мер для совершенствования системы. Они предлагают установить единую справедливую систему тарифов, учитывающих как особенности территории, так и уровень сложности помощи, дать страховым компаниям больше полномочий по экспертизе качества медпомощи, ввести лекарственное страхование в систему ОМС, а также устранить очевидный ныне дисбаланс между широкими правами пациента и дефицитом ресурсов на их реализацию через объединение ОМС и ДМС, и введение новой модели ОМС+, при которой застрахованные могут к базовой программе добавлять дополнительные опции за плату, а страховые компании – предлагать услуги, конкурирующие по цене, покрытию и т. д.
Перспективы цифровизации, которую активно продвигают в качестве средства решения многих проблем в здравоохранении, эксперты оценивают осторожно. По их мнению, цифровые инструменты хорошо выполняют вспомогательные функции, но не могут заменить ни одно из звеньев действующей системы здравоохранения.
